Bestelformulier

Naam + Voornaam: *

Straat + Nummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoon-/GSM-nummer: *

E-mailadres: *

Artikelen

Bv. 400 gram aardappelsalade of 2x kaasplank

10.

Markeer het uur dat uw voorkeur geniet,
voor het afhalen van uw bestelling.

(10u00 - 12u30)

(13u30 - 16u00)

(16u00 - 18u00)

Datum (bv. 12/08/10): *

Bericht:

Betalingen contant of met bancontact in onze winkel.

Uiterlijk 1 dag voor de afhaaldatum kunt u nog wijzigingen aan uw bestelling doorgeven.
Wij bevestigen steeds uw bestelling.

Ik ga akkoord met de privacy policy: *

Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden zoals beschreven in de privacy policy

What code is in the image?: *

Enter the characters shown in the image.